日本口腔インプラント学会の認定講習会（１００時間コース）の受講を ご希望の先生は、
以下の指定フォームに御記入いただき、お申し込みください。

受講料： ６０．５万円（消費税１０％込みの金額）
別途、入会金２万円、年会費２万円がかかります。

事務局にてお申込みフォーム受信後、ご登録メールアドレスへ受付確認メールをお送り致します。
事務局からのメールをご確認いただき、メールに記載の振込先口座番号へ受講料をお振込みください。

■注意事項
　＊「*」マークのついている項目は必須入力事項です。
　入力間違いに、ご注意ください。

*お名前 　　　 *フリガナ 　　　 携帯電話(非公開) 　　　 *連絡先郵便番号 　　　 *連絡先住所 　　　 *住所区分 　　　勤務先 　　　自宅(公開OK) 　　　自宅(非公開) *メールアドレス 　　　 *電話番号 　　　 ＦＡＸ 　　　 クリニック名 　　　 ホームページをお持ちの方は、ホームページアドレスをご記入ください。 　　　 インプラント経験年数をご記入ください。 　　　　年 インプラント経験症例数をご記入ください。 　　　　症例 当会の認定講習会お申し込みのきっかけとなった理由をお選びください。 　　　 　他の先生の紹介 　 　紹介者名 　　　 　学会誌等（広告） 　　　　　 誌名 　　　 　ホームページ 　　　　　　　HP名 　　　 　その他　　　　　　　　 日本口腔インプラント学会の正会員ですか。正会員の場合は会員番号をご記入ください。 　　　会員でない 　　　会員である　　 　　　　会員番号　 日本口腔インプラント学会の認定資格をお持ちでしたらチェック・ご記入ください。 　　　　専修医　　 　　　　専門医　　 　　　　指導医　　 　　　　インプラント専門歯科衛生士 　　　　インプラント歯科専門技工士 当会を日本インプラント学会に対して、「主活動の会」として登録して良いですか？ 　　　　良い 　　　　悪い（他の研究会を日本インプラント学会の主活動として登録済）　　 お振込み予定日 　　　 お振込み元の銀行・支店名 　　　 お振込み名 　　　 （右画像の数字を入力）

認定講習会開始まで特別な事情がなければ御連絡は致しておりません。 　　講習会のスケジュールを含む会の情報はホームページで御確認下さい。